КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

МОСКАЛЕНКО ВЯЧЕСЛАВ ИВАНОВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2007 г.

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор Выренков Юрий Евгеньевич.

Официальные оппоненты:

1)Член-корреспондент РАМН.
Заслуженный деятель науки Р.Ф.
Заслуженный врач Р.Ф.
доктор медицинских наук, профессор Ермолов.Александр Сергеевич.

2)Заслуженный деятель науки Р.Ф.
доктор медицинских наук, профессор Брискин Бенуан Семенович.

3)доктор медицинских наук Мержвинский Иван Анатольевич.

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Б.М.Уртаев.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В военно-полевой хирургии на рубеже XX-XXI веков с появлением новых видов оружия изменивших характер повреждения тканей и органов, а также течение раневого процесса, лечение огнестрельных ран продолжает оставаться одной из актуальных проблем. В многочисленных локальных военных конфликтах огнестрельные ранения и их осложнения являются ведущими причинами летальных исходов на поле боя и этапах медицинской эвакуации, а также приводят к инвалидизации военнослужащих.

В настоящее время огнестрельные ранения имеют более выраженные морфофункциональные изменения, и характеризуются тяжестью, сочетанностью и множественностью (Ефименко Н.А., Хрупкин В.И., Марахонич Л.А., 2003).

Внедрение новейших медицинских технологий в военно-полевой хирургии позволяет добиться улучшения результатов лечения раненых.

Успехи, достигнутые в разработке высокоэффективных электродуговых генераторов плазмы, а также возможности применения некоторых физических методов воздействия на биологические ткани привели к появлению в медицине нового направления — плазменной хирургии. В нашей стране это направление стало развиваться в 80-е годы благодаря исследованиям В.С.Савельева, О.К.Скобелкина, Г.И.Лукомского, А.И.Нечая.

Открытие в середине 80-х годов эндогенного монооксида азота(N0), непрерывно продуцируемого в клетках организма ферментативным путем с помощью NO-синтаз (NOS), которые, выполнют функции универсальных (полифункциональных) регуляторов-мессенджеров, явилось крупнейшим событием в области биологии и медицины конца XX века.

В течение нескольких лет, прошедших после открытия феномена биостимулирующей активности NO-содержащего плазмодинамического газового потока, в МГТУ им. Н.Э. Баумана был создан новый универсальный полифункциональный прибор-аппарат «Плазон», работающий в режимах деструкции, коагуляции и NO-терапии. В последствии экспериментальные и клинические исследования позволили использовать воздушно-плазменные потоки аппарата «Плазон-ВП» в военно-полевых условиях в период 1-й Чеченской кампании на этапах квалифицированной и специализированной хирургической помощи, и улучшить результаты лечения огнестрельных ранений (Ефименко Н.А., Марахонич Л.А., 2001).

Экспериментальные и клинические исследования показали эффективность использования монооксида азота в сочетании с коагуляционным воздействием воздушно-плазменных потоков аппарата «Плазон» в военно-полевой хирургии, позволили улучшить результаты лечения огнестрельных и минно-взрывных ранений, что приобретает особую актуальность в настоящее время в связи с массовыми террористическими актами, техногенными катастрофами и локальными войнами.

Кроме того, в лечении раненых с огнестрельными ранами и их гнойными хирургическими осложнениями весьма эффективной оказалась предлагаемая в настоящее время лимфатическая терапия. В клинической лимфологии существует несколько методов введения лекарственных препаратов эндолимфатический и лимфотропный (Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В. 1984., Ефименко Н.А., и соавторы, 2001, 2003г. И.В.Ярема и соавт. 1999, 2000, 2003, 2005).

Наиболее изученным является эндолимфатический способ насыщения лекарственными препаратами лимфатической системы. Однако этот способ требует специального инструментария и подготовки врача, и в полевых условиях малоприменим. Лимфотропный способ введения наиболее прост и испытан в военных условиях, в полевых госпиталях МО и МЧС, но в настоящее время остается практически неизученным вопрос о взаимодействии лимфатической терапии и NО-терапии.

Исходя из актуальности проблемы улучшения результатов лечения огнестрельных ранений, нами была сформулирована цель исследования.

Цель исследования.

Научное обоснование, разработка и внедрение метода комплексного лечения огнестрельных ранений с использованием оксида азота и лимфогенных методов.

Динамика изменения среднего уровня бактериальной обсеменённости ран, Эффективность использования монооксида азота при хирургической обработке огнестрельных ран мягких тканей, выявленная в результате экспериментальных исследований, позволила нам применить данный метод в клинической практике.

Все раненые поступали на этап специализированной помощи на 5-10 сутки от момента ранения из армейского или окружного госпиталей. На предыдущих этапах им была произведена первичная хирургическая обработка ран, проведен комплекс необходимой медицинской помощи.

При поступлении в госпиталь всем раненым после краткосрочного предоперационного обследования и предоперационной подготовки, под общим обезболиванием выполнялась повторная хирургическая обработка ран в полном объеме, с иссечением нежизнеспособных тканей и гипергрануляций, удалением оставшихся гематом, первичных и вторичных осколков (оставшихся после первичной хирургической обработки). Проводился посев раневого отделяемого на флору и чувствительность к антибиотикам, а также забор ткани для определения уровня микробной обсемененности. Раны тщательно промывались растворами антисептиков (водным раствором хлоргексидина и 2% раствором борной кислоты).

На заключительном этапе операции выполнялась обработка раневых поверхностей потоком монооксида азота аппаратом «Плазон-ВП» по принятой методике (5-10 сек. на 1 см2) до появления дегидратационной пленки. Операция заканчивалась дренированием раневого канала и полостей пенополиуретановыми дренажами или полихлорвиниловыми трубками для проточного дренирования. Для 70% (36) раненых повторная хирургическая обработка с использованием монооксида азота была однократной и оказала выраженный бактерицидный и противовоспалительный эффект.

Бактериальная обсемененность в огнестрельной ране снижалась после однократной обработки с 107-108 до 103-104 микробов в грамме ткани, это позволило у этих раненых завершить операцию наложением вторичных швов или провести аутодермопластику.

В отличие от контрольной группы, где в 13% отмечались осложнения в виде нагноения ран, частичного или полного отторжения кожного трансплантата, в наблюдаемой группе процессы регенерации протекали интенсивнее: отек и инфильтрация краев раны уменьшались к 2-3 суткам, эпителизация кожных трансплантатов наступала на 5-6 сутки. Раны зажили первичным натяжением у всех раненых. Данные клинические наблюдения доказывают эффективность применения монооксида азота при проведении повторной хирургической обработки огнестрельных ран мягких тканей головы, грудной клетки, живота, поясничной области и возможности одномоментного наложения первично-отсроченного или вторичного шва.

Группа раненых получивших огнестрельные ранения верхних и нижних конечностей, была наибольшей и составила 227 (81,3%) человек. Ранения верхних конечностей были у 32 (14%) раненых, а нижних у 195 (86%) человек. По виду ранящего снаряда у 29 (12,7%) они были пулевые, у 108 (47,5%) осколочные и у 90 (39,6%) человек минно-взрывные ранения конечностей.

Из группы раненых в верхние и нижние конечности ранения мягких тканей были у 87, а у 50 раненых имелись огнестрельные переломы костей.

Взрывные ранения - это многофакторные поражения, возникающие вследствие сочетанного воздействия на человека различных поражающих факторов взрыва, вызывающих тяжелые изменения в области непосредственного воздействия и во всем организме. (Э.Нечаев, И.Косачев, 1994).

По данным Э.Нечаева удельный вес взрывных ранений в структуре боевых санитарных потерь в период боевых действий в Афганистане составил в среднем 25%. Не исключением из этих положений был и военный конфликт в Чеченской республике. Так, по данным Г.Лащенова (2000г.), санитарные потери от минно-взрывных ранений в различные периоды боевых действий составили от 12,3% до 20,4%.

Наиболее сложную группу составили раненые с минно-взрывными ранениями конечностей. Рассматривался контингент пострадавших с выполненными на предыдущих этапах эвакуации ампутациями конечностей. Эта группа раненых составила 90 человек (32.2%)

При поступлении в госпиталь раненых после ампутаций конечностей мы придерживались следующей тактики.
Под наркозом производилась ревизия раны с иссечением нежизнеспособных тканей, вскрытием, эвакуацией и дренированием гематом. Раневой секрет исследовался на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, определялась бактериальная обсемененность тканей, мягкие ткани обрабатывались воздушно-плазменными потоками аппарата «Плазон-ВП» в терапевтическом режиме по разработанной нами методике.

В дальнейшем проводилось комплексное лечение с подготовкой раненого к реконструктивным операциям и включало в себя:

адекватную антибиотикотерапию с учетом наиболее часто высеваемой у данной категории раненых грам-отрицательной флоры и синегнойной палочки (цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны, метрогил) При этом у 32.(42.2%) раненых антибиотикотерапия проводилась лимфотропным методом; коррекцию основных показателей гомеостаза (ликвидацию анемии, гипопротеинемии, нарушений водно-электролитного баланса); иммуномодуляцию-для чего использовали доступный препарат иммунофан, который также вводили лимфотропно по разработанной методике; инфузионную терапию, направленную на дезинтоксикацию, улучшение микроциркуляции, стимуляцию защитных сил организма (озонотерапия, вазоактивные препараты, анаболики); рациональное обезболивание (+иглорефлексотерапия); ежедневные перевязки с этапными некрэктомиями и обработкой ран потоками монооксида азота в различных режимах, с применением современных антисептиков, ферментативных препаратов, мазей на водорастворимой основе, исследованием уровня бактериальной обсемененности в динамике; гипербарическую оксигенацию и физиотерапевтическое лечение. После стабилизации основных жизненных показателей и с учетом положительной динамики в течении раневого процесса (исчезновение признаков активности воспаления и переход его во вторую фазу, четкая демаркация некроза тканей, снижение уровня бактериальной обсемененности ниже критического (-105 на 1грамм ткани) раненым выполнялись заключительные этапы оперативных вмешательств.

Учитывая собственный опыт в лечении этой тяжелой категории раненых, мы предлагаем практические рекомендации, которые позволили бы существенно снизить процент осложнений в раннем послеоперационном периоде при ампутациях по поводу минно-взрывных ранений конечностей.

Они таковы:

1. не ушивать раны культей наглухо, особенно при ампутациях на уровнях, где имеются большие мышечные массивы, предпочтительно использовать проточно-аспирационный метод дренирования или накладывать наводящие швы;

2. рационально выбирать уровень ампутации с учетом зональности в поражении тканей при данном виде ранений и возможностей современного протезирования;

3. при выкраивании кожно-фасциальных лоскутов длину их рассчитывать с учетом особенностей кровоснабжения и возможности укрыть место опила костей;

4. не пренебрегать резекцией переднего гребня большеберцовой кости.

Эффективность использования монооксида азота при повторной хирургической обработке ран ампутационных культей различных сегментов конечностей после минно-взрывных ранений на этапе специализированной хирургической помощи иллюстрируется следующим клиническим наблюдением.

А.,21 год.
27.11.2003 в районе боевых действий В Чеченской республике подорвавшись на противопехотной мине, получил минно-взрывное ранение с травматическим разрушением левой стопы и голени, проникающим, осколочным ранением левого коленного сустава, осложненное массивной кровопотерей (более 1,5л). На этапе медицинской эвакуации в день ранения произведена ампутация левого бедра на уровне нижней трети без формирования ампутационной культи. Выполнялись противошоковые мероприятия, проводилась интенсивная инфузионно-трансфузионная, симптоматическая, противовоспалительная и антибиотикотерапия. После стабилизации состояния раненого,на седьмые сутки, он был эвакуирован на этап специализированной медицинской помощи авиатранспортом. При поступлении состояние раненого средней степени тяжести. Беспокоят сильные боли в культе, слабость. В анализах крови выраженная анемия.(гемоглобин-75гл).,гипопротеинемия. Предоперационная подготовка включала в себя инфузионно-трансфузионную терапию, переливание крови и свежезамороженной плазмы, рациональное обезболивание, антибиотикотерапию и иммуномодуляцию по разработанной методике–лимфотропно (в здоровую конечность). На перевязках раневая поверхность обрабатывалась монооксидом азота. При этом определяемое микробное число снизилось с 2.0х106 до 4.5х103 .На третьи сутки с момента поступления раненого и на 10–с момента ранения под спинальной анестезией произведена повторная хирургическая обработка раны культи бедра. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением.

Клиническая часть наблюдений и исследований предусматривала изучение динамики заживления ран, осложненных раневой инфекцией, лечение которых проводилось с использованием монооксида азота.

В группу из 144 раненых вошли; 21 человек (14.5%) с огнестрельными переломами конечностей различной локализации, 85 раненых (59%) с огнестрельными ранами мягких тканей, и 38 (26.3%) с ампутационными культями конечностей после минно-взрывных ранений, осложненных гнойной инфекцией .

На предыдущем этапе всем раненым была произведена первичная хирургическая обработка ран в различном объеме. На этапе специализированной хирургической помощи раненым произведена вторичная хирургическая обработка ран с использованием потоков монооксида азота аппарата «Плазон» в первые–вторые сутки с момента поступления в госпиталь.

Методика вторичной хирургической обработки заключалась в широком открытии или рассечении раны, опорожнении гнойных полостей и затеков, тщательной ревизии межмышечных пространств. Удалялись гипергрануляции и нежизнеспособные ткани, инородные тела и свободнолежащие костные отломки. Раны обильно промывались растворами антисептиков (перекись водорода и т.п.), проводился тщательный гемостаз. Для осуществления стерилизации поверхность раны обрабатывалась потоком монооксида азота по разработанной методике до появления на раневой поверхности «дегидратационной пленки».

У раненых с огнестрельными переломами и ампутационными культями особое внимание уделялось тщательной санации костно-мозгового канала и удалению раневого детрита. Иммобилизация костных отломков осуществлялась одним из способов аппаратом внешней фиксации (спицевым или спице-стержневым), что обеспечивало хороший доступ к ране. Обязательным условием являлось закрытие костных фрагментов в ране мышечной тканью. Для этого использовались в ряде случаев перемещение мышц или миопластика на питающей ножке.

Заканчивалась операция наложением вторичных швов или выполнялась дермопластика раневого дефекта перемещенным или свободным расщепленным кожным трансплантатом.

У 91% раненых вторичная хирургическая обработка огнестрельных ран, осложненных раневой инфекцией, была однократной.Использование потоков монооксида азота при обработке оказывало выраженный бактерицидный и противовоспалительный эффект. Бактериальная обсемененность в ране снижалась с 107-108 до 103-104 микробных тел в грамме ткани.

У 93 раненых (64.5%) оперативные вмешательства были завершены наложением вторичных швов. Из них у 78 раненых (54%) вторичные швы были наложены в сроки от 3-5 дней, а у 15 (10%) на 7 сутки. Все операции заканчивались дренированием ран полихлорвиниловыми трубками, пенополиуретановыми дренажами или резиновыми выпускниками.

Операция аутодермопластика расщепленным кожным лоскутом выполнена в 51 случаях (35.4%). В 138 (95%) случаях раны зажили первичным натяжением. Отторжения кожных трансплантатов не было.

У 5 (7.2%) раненых операция осложнилась нагноением раны, что потребовало проведение повторных хирургических обработок. Данные осложнения были связаны с нерадикально выполненной вторичной хирургической обработкой.

У 97 (67.4%) раненых вторичная хирургическая обработка была однократной и заканчивалась наложением на рану вторичных швов.

У 47 (32.6%) раненых потребовалось проведение повторных вмешательств и многократная обработка монооксидом азота. Критерием решения о наложении вторичных швов, помимо визуальных признаков, служили данные исследования микробного загрязнения раны.

Всем раненым с огнестрельными переломами и ампутационными культями конечностей осложненных раневой инфекцией на этапе оказания специализированной хирургической помощи была выполнена вторичная хирургическая обработка с применением потоков монооксида азота аппарата «Плазон-ВП», в течение первых двух суток.

У 98% раненых этой группы вторичная хирургическая обработка была однократной. В ряде случаев у 11 раненых потребовалось проведение повторных, иногда, многократных обработок, что было связано со значительным поражением тканей, наличием гнойных затеков и отсутствием четкой демаркации. В этих случаях мы добивались снижения уровня бактериальной обсемененности раны ниже 105 микробных тел на 1г. ткани.

У основной части раненых 93 (64.5%) мы завершили операцию наложением вторичных швов на рану, из них в сроки 5.0+1.0 суток 51 (54.8%) случаях, а 42 (45.1%)–на 7.0+1.0 сутки с момента первой обработки монооксидом азота.

У 51 (35.4%) раненых была выполнена аутодермопластика. Для предотвращения повторных нагноений все операции заканчивались обязательным дренированием ран пенополиуретановыми дренажами, которые позволяют сформировать адекватный дренажный канал, или полихлорвиниловыми дренажами, установленными через контр-апертуры для вакуум-или проточного дренирования.

У 138 (95.8%) раненых раны зажили первичным натяжением.

У 3 раненых было частичное повторное нагноение ран, не потребовавшее повторных операций.

Всем раненым этой группы проводился весь комплекс мероприятий направленных на борьбу с инфекцией и стимуляцию регенеративных процессов в ране. Применяемый нами лимфогенный метод введения антибиотиков и иммунофана, а также использование дополнительных способов лечения ран (ГБО, физиотерапевтическое лечение) позволило нам сократить сроки лечения раненых и предотвратить развитие гнойных осложнений.

Минно-взрывное ранение, некроз кожного лоскута, нагноение раны

Минно-взрывное ранение. Этап вторичной хирургической обработки. Обработка раневой поверхности потоком монооксида азота.

Обработка раневой поверхности культи голени потоком монооксида азота через дренажи.
Приведенные данные доказывают эффективность использования монооксида азота при хирургической обработке огнестрельных ран мягких тканей, огнестрельных переломов,минно-взрывных ранений и ранений, осложненных раневой инфекцией. Применение потоков монооксида азота аппарата «Плазон» в лечении этой тяжелой патологии приводит к сокращению первой фазы воспалительного процесса на 4-6 суток, что позволяет провести закрытие ран в ранние сроки (2-4 суток) после хирургической обработки.

Выводы:

• 1. На основании экспериментального изучения развития гнойного воспаления в мягких тканях установлено, что монооксид азота способствует значительному увеличению монослоя эндотелия за счет пролиферации клеток и, по сравнению с традиционными способами лечения гнойных осложнений после огнестрельных ранений, обладает выраженной конкурентной направленностью.

  Трансэндотелиальный перенос увеличился в 2-2,5 раза. Это доказывает, что монооксид азота является мощным стимулятором образования новых трансэндотелиальных каналов,что вкупе с активной пролиферацией эндотелиоцитов влияет на скорость репаративной регенерации и исход раневого процесса.

  Под действием монооксида азота процессы ангиогенеза в грануляционной ткани активируются. Скорость ангиогенеза в первую фазу раневого процесса самая высокая при воздействии оксида азота;

• 2. Роль лимфатической системы в условиях гнойно-воспалительных процессов тканей определена как ведущая в механизме запуска эндотоксикоза. Результаты эксперимента показали, что монооксид азота активирует местные иммунные реакции регионарных лимфатических узлов, тем самым, способствуя ускорению репаративных процессов в огнестрельной ране;.

• 3. Наиболее оптимальным по фармакологическим показателям является лимфогенный метод введения лекарственных препаратов. Отмеченное повышение концентрации антибиотиков в лимфатических узлах, мягких и костных тканях бедра, а так же в крови и раневом экссудате у раненых при воздействии монооксида азота связано с повышением процессов иммуно-цитогенеза и рециркуляции клеток лимфоидного ряда;.

• 4. Наилучшие результаты в клиническом исследовании иммунологической реактивности у раненых с огнестрельными ранениями нами были достигнуты в ходе комплексной терапии с применением монооксида азота и лимфотропном введении иммуномодулятора;.

• 5. Непосредственно после обработки раневой поверхности плазменным потоком монооксида азота в режиме «NO-терапии» аппарата «Плазон-ВП» число КОЕ снижалось более чем на 2 порядка, что, естественно создает преимущества для последующей хирургической обработки огнестрельной раны;.

• 6. Клинические наблюдения указывают на эффективность применения монооксида азота при проведении вторичной хирургической обработки огнестрельных ран осложненных раневой инфекцией. При этом сокращается количество хирургических обработок в 3-4 раза, в ранние сроки, на 3-5 сутки, удается провести закрытие раны вторичными швами или дермопластикой в 95% случаев, и добиться первичного заживления в 92%;.

• 7. Использования монооксида азота при лечении огнестрельных ранений, не осложненных раневой инфекцией позволяет сократить количество повторных хирургических вмешательств в 3 раза, завершать повторную хирургическую обработку ран наложением первично-отсроченных швов в 93% случаев, добиться заживления ран первичным натяжением в 96%;

• 8. Применение монооксида азота аппарата «Плазон» при повторной хирургической обработке ран ампутационных культей различных сегментов конечностей после минно-взрывных ранений на этапе специализированной хирургической помощи приводит к сокращению первой фазы воспалительного процесса на 3-4 суток, что позволяет провести закрытие ран в ранние сроки (2-4 суток) после хирургической обработки;

• 9. Выработанные подходы к лечению огнестрельных ранений с учетом значимости лимфогенных методов позволили уменьшить число осложнений в 1.5-2 раза и сократить время нахождения раненого в госпитале.

2007/5/6/23:35:4